چهارشنبه ۲۵ مرداد ۱۳۹۶ - Wednesday 16 August 2017
کد خبر : 18377
تاریخ انتشار : چهارشنبه ۱۸ مرداد ۱۳۹۶ - ۱۴:۱۷
بازدید: بازدید: 511

مقاله

پروتکل طراحی برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی بر اساس سامانه فرماندهی حوادث اضطراری بیمارستانی


۱۹۴۸
بر طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی حوادث غیرمترقبه (Disasters) پدیده‌های زیست محیطی ناگهانی هستند كه از چنان شدتی برخوردارند كه كمك رسانی خارجی را طلب می‌كنند

به گزارش پایگاه خبری بهداشت، ایمنی و محیط زیست "بامنا"؛

حادثه غیرمترقبه (Disaster):
به هر حادثه ای که با آسیب و تحریب خود باعث ایجاد نیاز مازاد بر ظرفیت پاسخ یک جامعه گردد حادثه غیرمترقبه اطلاق می‌گردد.

برنامه عملیات (Action Plan):
رئوس فعالیت‌های اختصاصی قابل پیش بینی که به صورت مکتوب جهت به اجرا درآمدن در یک مدت زمان معین برای پاسخ به یک نیاز، هدف یا منظور خاص طراحی می‌شود.

درمان تأخیری (Delayed Treatment):
اولویت دوم در درمان بیماران براساس تریاژ START بیمار به کمک احتیاج دارد ولی جراحت خیلی شدید نیست. بیماری که به حداقل خدمات بیمارستانی نیازمند است.

پاسخ دهنده اولیه (First Responder):
پرسنلی که مخصوص پاسخ اولیه به حوادث اضطراری هستند که شامل آتش نشان‌ها، افسران پلیس، افسران گشت بزرگراه‌ها، نجات غریق‌ها، جنگلبانان، اعضای آمبولانس و دیگر پرسنل خدمات عمومی‌می‌شوند. بعضی از کشورها گذران دوره‌های آموزشی کمک‌های اولیه و احیاء قلبی ریوی (CPR) را برای این افراد اجباری می‌دانند.
سیستم فرماندهی حوادث اضطراری بیمارستان (HEICS):
پیک برنامه مدیریت بحران ژنریک است که برای مراکز پزشکی بزرگ طراحی شده است این سیستم از روی مدل سیستم فرماندهی حادثه (ICS) که برای اولین باز در واحدهای آتش نشانی ایالت کالیفرنیا ایجاد گردید طراحی شده است.

سیستم فرماندهی (ICS):
یک ساختار منعطف سازمانی که یک سیستم قابل توسعه پایه را فراهم می‌کند که برای اولین بار توسط واحدهای آتش نشانی برای تعدیل موقعیت‌های اضطراری در هر حجم و اندازه ای طراحی شد.

فرمانده حوادث اضطراری(EIC):
فردی که مسئولیت کلی پاسخ و مدیریت یک حادثه اضطراری را به عهده می‌گیرد.

درمان جزئی (Minor Tx):
اولویت سوم در سیستم تریاژ START بیماری که فقط به کمک‌های اولیه ساده و مقدماتی نیازمند است. این بیماران متحرک هستند. یک بیمار بستری جرء درمان جزئی قرار می‌گیرد اگر در صورتی که «پایدار» باشد و توان درمان و ترخیص را داشته باشد.

درمان فوری (Immediate Tx):
سطح اول اولویت براساس سیستم تریاژ START بیماری که به ارزیابی سریع و مداخله پزشکی جهت افزایش امکان حیات نیازمند است. بیماران بستری که از «شدید» تا «حیاتی» تقسیم بندی می‌شوند و مراقبت مداوم پرستاری را نیاز دارند.

(Simple Ttiage And Rapid Treatment) START:
مخفف عبارت تریاژ سریع و درمان فوری است این سیستم تریاژ اولیه است که برای اولین بار توسط بیمارستانی در کالیفرنیا ابداع گردید و بعدها کاربردی وسیع یافت.

حوادث غیرمترقبه داخلی (Internal Diaster):
نیاز به پرسنل بیمارستانی بیشتر برای درمان بیماران و یا تخلیه احتمالی بیمارستان به علت بروز حادثه ای اضطراری در داخل فضای فیزیکی بیمارستان از جمله آتش سوزی، طوفان، زلزله و انفجار بمب.

حوادث غیرمترقبه خارجی (External Disaster):
حادثه غیرمترقبه ای که خارج از فضای فیزیکی بیمارستان رخ می‌دهد و تعداد پرسنل بیمارستان نامتناسب با درمان مورد نیاز برای بیماران و قربانیان پذیرش شده در بخش اورژانس می‌باشد.

مقدمه:
بر طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی حوادث غیرمترقبه (Disasters) پدیده‌های زیست محیطی ناگهانی هستند که از چنان شدتی برخوردارند که کمک رسانی خارجی را طلب می‌کنند و براساس تعریفی دیگر هر حادثه ای که با آسیب و تخریب خود باعث ایجاد نیاز مازاد بر ظرفیت پاسخ یک جامعه گردد حادثه غیرمترقبه خوانده می‌شود. تعریف دوم از این جهت که حوادث غیرمترقبه بشر ساخته را پوشش داده. رخداد حوادث غیرمترقبه بشر ساخته را پوشش داده. رخداد حوادث غیرمترقبه را با ظرفیت پاسخ سیستم ارزیابی می‌کند تعریف کامل تری است. در کنار حوادث غیرمترقبه، حوادث با تلفات متعدد (Multiple Casaulty Incidents) قرار دارند که موجب ایجاد مرگ و میر یا جراحات متعدد انسانی می‌گردند در حالی که زیرساخت‌های (Infrastructure) جامعه برای پاسخ به این حوادث به طور نسبی دست نخورده باقی می‌مانند در این حالت نیاز ایجاد شده فراتر از منابع موجود و فرآیندهای روزمره عملکرد سیستم می‌باشد. حوادث غیرمترقبه در یک تقسیم بندی کلی به حوادث طبیعی (Normal) مانند زلزله، سیل، طوفان و… و حوادث تکنولوژیک یا بشر ساخت (Man-made) مانند حملات نظامی، حملات بیوتروریستی، نشت مواد رادیواکتیو و… تقسیم می‌شود. این تقسیم بندی در عمل کمک زیادی به ما نمی‌کند و تفکیک حوادث غیرمترقبه به این شکل همیشه ممکن نیست. برای مثال زلزله به عنوان یک بلای طبیعی در کنار عدم استحکام بنای ساختمان‌ها در مقابل زمین لرزه به عنوان یک عامل انسان ساخت می‌توانند حادثه بیافرینند. در یک تقسیم بندی کاربردی حوادث غیرمترقبه براساس نیاز به پاسخ متناسب با آنها به سه سطح تقسیم می‌شوند:
• سطح اول: حوادث غیرمترقبه ای هستند که منابع و سازمان‌های محلی (Local) قادر به پاسخ دهی مناسب به آنها و تبعات ناشی از آنها هستند.
• سطم دوم: حوادث غیرمترقبه ای هستند که برای کنترل آنها نیاز به کمک‌های مشترک منطقه ای (Regional) وجود دارد.
• سطح سوم: حوادث غیرمترقبه ای هستند که از توان پاسخ نیروهای محلی و منطقه ای خارج است و کمک‌های ملی (statewide) و حتی بین المللی (International) برای کنترل آنها مورد نیاز است.

یکی از مراحل مهم چرخه مدیریت حوادث غیرمترقبه مرحله آمادگی (preparefness) می‌باشد. در این مرحله که پیش از وقوع حادثه قرار دارد تمام فعالیت‌ها از قبیل آموزش پرسنل،‌ برنامه ریزی و فراهم کردن منابع مورد نیاز در جهت بالابردن سطح آمادگی سیستم برای پاسخ متقاضی به حوادث غیرمترقبه صورت می‌گیرد. برنامه ریزی (planning) یکی از ابزارهای مهم آمادگی می‌باشد تا جایی که بعضی منابع آن را معادل آمادگی می‌دانند. برنامه ریزی حوادث غیرمترقبه عبارتست از تلاش سازمان یافته ای که برای پیش بینی حوادث محتمل و ایجاد راههای منطقی و به صرفه مقابله با آنها صورت می‌گیرد. گاهاً این عبارت با مرحله پاسخ (Response) که به معنی فرآیند مقابله با آنچه واقعاً اتفاق افتاده اشتباه می‌شود. بدیهی است اگر برنامه ای قادر نخواهد بود پاسخ درستی را هدایت نماید. در مقابل یک برنامه ایده آل می‌تواند با ایجاد نظم و هماهنگی بین نیروها و سازمان‌های عامل از هدر رفتن انرژی، وقت و سرمایه یک سیستم حادثه دیده جلوگیری نماید. یک برنامه حوادث غیرمترقبه باید از این خصوصیات برخوردار باشد:
۱٫ بر مفروضات معتبری در زمینه آنچه در هنگام حادثه رخ می‌دهد پایه گذاری شده باشد.
۲٫ براساس دیدگاه مشارکت‌های بین سازمانی (interoganizational) نگاشته شده باشد.
۳٫ شیوه تدارک منابع مورد نیاز برنامه (زمان، بودجه، ذخایر، فضا، تجهیزات و پرسنل) برای اجرای آن پیش بینی شده باشد.
۴٫ با یک برنامه آموزشی مدون و موثر برای آشناسازی مخاطبین با اجزای برنامه همراه باشد.
۵٫ مبانی و محتویات برنامه برای مخاطبین آن مفهوم و قابل پذیرش باشد.
عدم توجه به چنین اصولی در نگارش برنامه ممکن است به ایجاد یک برنامه غیرکاربردی منجر شود و عملاً آنچه در پاسخ به حوادث غیرمترقبه رخ می‌دهد با آنچه در برنامه تجویز شده است متفاوت باشد. هر چند نگارش یک برنامه حوادث غیرمترقبه از اهمیت زیادی برخوردار است ولی این مسئله به تنهایی برای ایجاد آمادگی کافی نیست. در چنین حالتی داشتن یک برنامه مکتوب ممکن است توهم وجود آمادگی برای مقابله با حوادث غیرمترقبه را ایجاد نماید که به این توهم در اصطلاح «سندرم برنامه روی کاغذ» اطلاق می‌گردد. برای رفع این مشکل توجه به خصوصیات فوق الذکر اولین قدم می‌باشد. برای مثال دخیل کردن مخاطبین برنامه در فرآیند برنامه ریزی نه تنها آشنایی آنها را با محصول نهایی افزایش می‌دهد بلکه به آنها در درک عملی، واقع بینانه و منطقی برنامه و مهمتر از همه در پیاده کردن آن یاری می‌رساند. یکی از فواید مشارکت افراد در فرآیند برنامه ریزی ایجاد آشنایی‌های بین فردی و بین سازمانی پیش از وقوع حوادث غیرمترقبه است. پژوهشگران نشان داده اند که چنین برخوردهای درون گروهی و بین سازمانی قبل از وقوع حادثه به همکاری و درک متقابل بیشتری در مرحله پاسخ منجر شده است. مشارکت در فرآیند برنامه ریزی موجب اعتماد سازی و درک متقابل از وظایف و مسئولیت‌های دیگر افراد یا سازمان‌ها باشد. در کل فرآیند برنامه ریزی علاوه بر ثمرات مستقیم خود بر ساماندهی فعالیت‌ها دارای اثرات غیرمستقیم بر تعاملات بین فردی و بین سازمانی می‌باشد.
بیمارستان‌ها به عنوان مراکز ثابت و تخصصی ارائه خدمات بهداشتی درمانی با در اختیار داشتن امکانات و پرسنل مجرب یکی از اجزای مهم فرآیند پاسخ به حوادث غیرمترقبه محسوب می‌شوند. هر چند ممکن است به علت بعد مسافت، تعداد بسیار زیاد مجروحین، نوع آسیب دیدگی و نیز امکانات جابه جایی مصدومین بخش اعظمی‌از فرایند درمان در محل حادثه و پیش از رسیدن مصدومین به بیمارستان ( و یا در بیمارستان‌های صحرایی) انجام گیرد ولی بیمارستان‌ها عمدتاً جزو اولین واحدهایی هستند که درگیر عوارض ناشی از حوادث غیرمترقبه می‌شوند. آمادگی بیمارستان در مقابل حوادث غیرمترقبه از عوامل متعدد و پیچیده ای منشاء می‌گیرد که یکی از مهمترین آنها وجود برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی (Hospital Disaster Plan) می‌باشد. تهیه چنین برنامه‌ای از اولویت‌های مهم مدیریت هر بیمارستان است و اولین قدرم در ایجاد آمادگی بیمارستان برای حوادث غیرمترقبه می‌باشد. در این پروتکل قصد داریم ضمن تعیین افراد مهم برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی با بهره گیری از سامانه فرماندهی حوادث (Incident Command System). سامانه فرماندهی حوادث غیرمترقبه ای بیمارستانی (Hospital Emergency Incident Command System) شیوه طراحی این برنامه را مورد بررسی قرار دهیم.

برنامه ریزی حوادث غیرمترقبه بیمارستانی (Hospital Disaster Planning)

کلیات
در رابطه با برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی سئوالاتی به ذهن خطور می‌کند که عبارتند از :
مگر یکی ازØ فعالیت‌های عادی هر بیمارستانی مقابله با موارد اورژانس و اضطرای نیست پس چرا بیمارستان به چنین برنامه ای نیازمند است؟
آیا حوادث غیرمترقبه همانØ اورژانس‌های روزمره بیمارستان ولی در مقیاس بزرگتر نیستند؟
آیا بهترین راهØ پاسخ به حوادث غیرمترقبه گسترش پاسخ روزمره بیمارستان به موارد اورژانس در کنار افزایش تعداد پرسنل و منابع اورژانس، تخت‌های بیمارستانی و تجهیزات نیست؟
در پاسخ به این سوالات باید گفت که نتایج سال‌ها تحقیقات در صحنه حوادث غیر مترقبه نشان می‌دهد که حوادث غیرمترقبه اورژانس‌هایی در مقیاس وسیع نیستند. حوادث غیرمترقبه مشکلات مسائل منحصر به فردی را ایجاد می‌کنند که پاسخ به آنها نیازمند استراتژی‌های متفاوت از عملکرد روزمره بیمارستان‌هاست. به عبارت دیگر حوادث غیرمترقبه نه تنها از نظر کمی‌بلکه از نظر کیفی با اورژانس‌های روزمره بیمارستان متفاوت هستند برای مثال سیستم‌های ارتباطی معمولی (مانند تلفن و موبایل)، راه‌های نقل و انتقال عادی و تسهیلات زیرساختی در جریان حوادث غیرمترقبه قادر به فعالیت طبیعی خود نیستند. موقعیت پر استرس و به هم ریختن نظم عادی در جریان حوادث غیرمترقبه موجب می‌شود تا بیمارستان‌ها در جریان چنین حوادثی با انسان‌های متفاوت‌،‌ مشکلات متفاوت و منابع متفاوت از فعالیت روزمره خود مواجه گردند و در چنین وضعیتی وجود یک استراتژی از پیش تعیین شده برای مقابله با وضعیت جدید که همانا برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی است کاملاً ضروری می‌باشد.

استانداردهای برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی
مطالعات بسیاری در زمینه محتوای برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی صورت گرفته است. یکی از معتبرترین استاندارد‌های موجود برای محتوای این برنامه استاندارد آمادگی بیمارستانی است که توسط کمیته مشترک اعتبار سنجی سازمان‌های ارائه خدمات سلامت (JCAHO) ارائه شده است.
براساس این استاندارد حوادث غیرمترقبه بیمارستانی باید تمهیدات لازم را در موارد زیر به کار گیرد:
• ارزیابی خطر – آسیب پذیری (Hazard Vulnerability Assessment)
• شیوه فعال شدن برنامه (Activation)
• تلفیق برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی با برنامه حوادث غیرمترقبه جامعه
• آگاه نمودن مسئولین خارج از بیمارستان از رخداد حادثه
• اعلام هشدار به پرسنل بیمارستان در مورد فعال شدن برنامه
• شناسایی پرسنل بیمارستان
• اسکان و نقل و انتقال پرسنل
• فراهم نمودن حمایت از خانواده پرسنل بیمارستان
• حفظ مدیریت منابع (مانند دارو، تجهیزات پزشکی، غذا، آب و ملاقه و… )
• کنترل دستی، ازدحام و ترافیک بیماران
• حفظ ارتباط با رسانه‌ها
• جابجایی (Evacuation) و تعیین محل جایگزین برای درمان بیماران در صورت نیاز
• پیگیری بیماران و مدیریت درمان و مدارک پزشکی آنها در جریان جا به جایی
• ایجاد و حفظ پشتیبانی ارتباطات و تسهیلات
• ایجاد شرایط و وسایل مقابله و قرنطینه بیماران آلوده با مواد خطرزا
• تعیین مسئولیت‌های پرسنل در جریان حوادث غیرمترقبه
• استفاده از یک ساختار فرماندهی منطبق یا ساختار فرماندهی محلی در جریان حوادث غیرمترقبه
• آموزش
• ارزیابی سالیانه برنامه و به روز نمودن آن

کیمته برنامه ریزی اجتماعی حوادث غیرمترقبه (Community Disaster Planning Committee)
یکی از نکات مهم در طراحی برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی اطلاع از وجود یا عدم وجود کمیته برنامه ریزی حوادث غیرمترقبه منطقه ای یا کشوری است. چرا که بسیاری از مشکلات در ارتباط با پاسخ به حوادث غیرمترقبه از نبود هماهنگی و ارتباطات بین سازمانی ناشی می‌گردد. در صورت عدم وجود چنین کمیته ای باید برای تشکیل آن اقدام نمود. تمامی‌سازمان‌ها و افرادی که به نوعی با مسئله برنامه ریزی حوادث غیرمترقبه مرتبط هستند باید نماینده ای در این کمیته داشته باشند. این کمیته می‌تواند علاوه بر ایجاد و تقویت برنامه‌های آمادگی، تعدیل (Mediation)، پاسخ و بازسازی (Recovery) حوادث غیر مترقبه و افزایش همکاری و هماهنگی بین سازمانی موجب تشکیل برنامه‌های آموزشی مشترک گردد. با عضویت در چنین کمیته ای هر یک از سازمان‌ها از قوانین، سیاست گذاری‌ها و خط مشی‌های ملی و منطقه ای آگاهی یافته  و از آنها در برنامه ریزی حوادث غیرمترقبه سازمان خود استفاده نماید.

تعیین اهداف برنامه
برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی باید با هدف مشخص نگاشته شود. اینها مثالهایی از اهداف این برنامه هستند:
۱٫ تعیین خط مشی بیمارستان در پاسخ به هر نوع حادثه غیرمترقبه که پرسنل، بیماران، بازدیدکنندگان و یا اجتماع را تحت تاثیر خود قرار می‌دهد.
۲٫ تعیین مسئولیت‌های افراد و بخش‌های بیمارستان در هنگام وقوع حوادث غیرمترقبه.
۳٫ تهیه Guideline‌های استاندارد و عملی برای پاسخ بیمارستان به حوادث غیرمترقبه.

موقعیت‌های بروز حادثه (Situation)
هر مرکز مراقبت پزشکی و از جمله بیمارستان‌ها باید برای پاسخ در مقابل دو موقعیت غیرمترقبه عمده آمادگی لازم را داشته باشند این دو موقعیت عبارتند از:

۱)حوادث غیرمترقبه خارجی (External Disasters)
طبق تعریف به حوادثی اطلاق می‌گردد که از خارج از فضای فیزیکی بیمارستان منشاء می‌گیرند و با ایجاد تعداد زیاد بیماران موجب توقف عملکرد طبیعی بیمارستان می‌شوند. مثال‌هایی از حوادث غیرمترقبه خارجی عبارتند از:
• سیل
• نشت مواد مضر
• آتش سوزی وسیع
• مواجهه با پرتو رادیواکتیو
• حوادث با تلفات متعدد
• هر سناریویی که خارج از بیمارستان رخ داده و تعدادی از بیماران را ایجاد نماید که از توان پاسخگویی بیمارستان خارج است و یا به علا نوع بیماری چنین امکاناتی وجود ندارد.

۲)حوادث غیرمترقبه داخلی (Internal Disasters):
بر طبق تعریف هر حادثه ای است که در فضای فیزیکی بیمارستان رخ دهد و تهدیدی از نوع بیماری، جراحت و یا تخریب به بیمارستان،‌ بیماران، پرسنل و بازدیدکنندگان وارد نماید. نمونه‌هایی از حوادث غیرمترقبه داخلی در زیر آورده شده است:
• بمب گذاری
• گروگان گیری
• قطع ارتباطات
• قطع برق یا آب
• آتش سوزی
• سیل
• مواد مضر / پرتوهای رادیواکتیو
• نقص سیستم گرمایشی
• قطع گازهای درمانی

موقعیت وقوع حوادث غیرمترقبه بیمارستانی را می‌توان براساس شدت و میزان تاثیر بر بیمارستان نیز تقسیم بندی کرد. بر این اساس پنج موقعیت قابل تصور است که عبارتند از:
۱٫ حوادث غیرمترقبه داخلی: مانند آتش سوزی، انفجار، نشت یا آزاد شدن مواد مضر
۲٫ حوادث غیرمترقبه خارجی جزئی: تعداد محدودی مصدوم ایجاد می‌کند.
۳٫ حوادث غیرمترقبه خارجی عمده: تعداد زیادی مصدوم ایجاد می‌کند.
۴٫ تهدیدات ناشی از حوادث غیرمترقبه متوجه بیمارستان یا جامعه می‌باشد: مانند آتش سوزی در نزدیکی بیمارستان و طوفان، سیل یا انفجار قریب الوقوع.
۵٫ حوادث غیرمترقبه ای که در منطقه ای دیگر رخ می‌دهد.

مراحل اجرایی برنامه حوادث غیر مترقبه
برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی شامل مراحل زیر می‌باشد.
۱٫ مرحله تهیه برنامه (Preparation phase) : این مرحله شامل ایجاد و پیاده کردن برنامه می‌باشد و مهم ترین مباحث مطرح در آن عبارتند از :
o. مرحله آمادگی (Prepration phase)
o. مرحله اعلام خطر (Alert Phase)
o. مرحله پاسخ اورژانس (Emergency Response Phase)
o. مرحله توقف برنامه (Termination Phase) و ارزیابی بعد از حادثه
مرحله آمادگی (Prepration Phase)
این مرحله شامل فراهم نمودن مقدمات لازم برای اجرای برنامه حوادث غیرمترقبه می‌باشد و مهمترین مباحث مطرح در آن عبارتند از :

ایجاد کمیته حوادث غیرمترقبه بیمارستانی:
هر بیمارستان باید کمیته حوادث غیرمترقبه را با هدف تهیه، توزیع، پیگیری و به روز کردن برنامه حوادث غیرمترقبه تشکیل دهد. این کمیته همچنین مسئولیت آموزش پرسنل و هماهنگی با دیگر سازمان‌های دخیل در بخش سلامت را بر عهده دارد . هر چند ترکیب ثابتی برای اعضای کمیته حوادث غیرمترقبه بیمارستان وجود ندارد ولی پیشنهاد می‌شود مسئولین زیر و یا نمایندگان آنها در ترکیب این کمیته حضور داشته باشند:
۱٫ ریاست بیمارستان و قائم مقام او
۲٫ مسئول امنیت / آتش سوزی بیمارستان
۳٫ نمایندگان بخش اورژانس (شامل پزشکان و پرستاران)
۴٫ سوپروایزر بیمارستان
۵٫ نماینده پرستاران ارشد بیمارستان
۶٫ مدیر بیمارستان
۷٫ نماینده خدمه بیمارستان (شامل بیماربر/تدارکات/نظافت)
۸٫ نماینده پاتولوژی (شامل مسئول بانک خون)
۹٫ مسئول داروی بیمارستان
۱۰٫ نماینده خدمات آمبولانس
۱۱٫ رابط مطبوعات بیمارستان
۱۲٫ نمایندگان دیگر بخش‌های بیمارستان به ویژه اگر بخش‌های مزبور نقش موثری در مقابله با حوادث غیرمترقبه داشته باشند (بخش جراحی، جراحی اعصاب، ارتوپدی، داخلی،‌زنان)
۱۳٫ نماینده بخش مددکاری اجتماعی
۱۴٫ نماینده خدمات سلامت روان بیمارستان
جلسات کمیته حوادث غیرمترقبه بیمارستانی باید به صورت ماهیانه یا با فواصل کمتر برگزار شود. مباحث مطروحه در جلسه باید مکتوب شده و اهم آنها به اطلاع تمام پرسنل بیمارستان برسد. این کمیته باید مصوبات خود را در قالب پیشنهادات معین به کمیته اجرایی بیمارستان ارائه نموده و پیاده شدن آنها را پیگیری نماید.
برقراری ارتباط با دیگر موسسات فعال در بخش سلامت و همکاری و هماهنگی با آنها از وظایف این کمیته است. بیمارستان باید از ظرفیت عملکرد دیگر بیمارستان‌ها و موسسات از جمله پلیس، آتش نشانی، EMS و موسسات داوطلب مطلع باشد. برنامه بیمارستانی حوادث غیرمترقبه باید بتواند در هماهنگی با دیگر موسسات پاسخ بیمارستان را هدایت نماید.
تعیین زنجیره مسئولیت حوادث غیرمترقبه
فردی که مسئولیت اعلام خطر و اجرای برنامه حوادث غیرمترقبه را بر عهده دارد باید از قبل مشخص گردد. این فرد که به عنوان فرمانده حادثه (Incident Commander) انتخاب می‌گردد دارای مسئولیت مشخص می‌باشد و از بین با سابقه ترین و مجرب ترین افراد موظف در بیمارستان برگزیده می‌شود. این فرد به طور مستقیم در فرآیندهای اجرایی و درمانی بیمارستان دخالت ندارد تا بتواند فرماندهی و هماهنگی تمامی‌واحدهای بیمارستان را انجام دهد. این فرد وظیفه تقسیم مسئولیت‌ها را در مرکز فرماندهی حوادث بیمارستان را انجام دهد. این فرد وظیفه تقسیم مسئولیت‌ها را در مرکز فرماندهی حوادث بیمارستان بر عهده دارد.  همانطور که بعداً اشاره خواهد شد وظیفه اعلام خطر و هشدار به پرسنل و اعلام اتمام پاسخ بیمارستان نیز بر عهده این فرد می‌باشد. در مواردی که فرد یا افرادی از پیش تعیین شده در دسترس نباشند افراد زیر به ترتیب مسئولیت فرماندهی پاسخ بیمارستان را بر عهده می‌گیرند. (این مسئولیت‌ها برحسب موقعیت و نوع بیمارستان قابل تغییر هستند و توسط کیمته حوادث غیرمترقبه بیمارستانی تعیین می‌شوند) رئیس بیمارستان
• مدیر بیمارستان
• مترون بیمارستان
• سوپروایزر مسئول در هنگام وقوع حادثه
• ریاست اورژانس بیمارستان

تعیین مرکز عملیات اضطراری
(Incident Command Center) یا (Emergency Operation Center)
مسئولین حوادث غیرمترقبه بیمارستان در مرکز عملیات اضطراری بیمارستان گرد هم می‌آیند. این مرکز محلی از پیش تعیین شده در محل امنی از بیمارستان می‌باشد که حداکثر امکانات ارتباطی با دیگر بخش‌های بیمارستان و واحدهای خارج از آن را دارد. مرکز عملیات اضطراری بیمارستان به طور خاص باید با مسئولین بخش پذیرش بیماران، بخش اورژانس، بخش‌های داخلی و جراحی، آزمایشگاه‌ها، داروخانه، بانک خون، مدارک پزشکی، امنیت (حراست)، خدمات عمومی‌بیمارستان در ارتباط باشد. در ضمن این مرکز باید با دیگر بیمارستان‌های منطقه و نیز کمیته محلی دفاع شهری ارتباط داشته و هماهنگی‌های لازم را صورت دهد.

تعیین علایم و نشانه‌ها (signs):
بیمارستان باید دیاگرام‌های مربوط به ساختمان و علایم خروجی‌های اضطراری برای جابجایی بیماران را به طور واضح تهیه و در محل‌های مناسب نصب نماید. علایم ترافیکی برای ماشین‌ها و آمبولانس‌ها نیز باید در محل‌های قابل رویت نصب شوند.
فراهم کردن ذخایر دارویی و تجهیزات پزشکی:
تمام بیمارستانها باید ذخیره ای از داروهای ضروری (Essential Drugs) و تجهیزات پزشکی مورد نیاز برای حوادث غیرمترقبه گسترده را تهیه نمایند. این ذخایر باید بصورت دوره ای بازبینی شده و در صورت اتمام تاریخ مصرف داروها جایگزین شوند. این ذخایر باید شامل خون کامل (Whole Blood) و ابزار مورد نیاز برای جراحی عمومی، سوختگی‌ها و جراحیهای ارتوپدی باشد.

برقراری ارتباط داخلی و خارجی:
ارتباطات نقش حیاتی در جریان حوادث غیر مترقبه دارند و بیمارستان باید سیستم‌های جایگزین ارتباطی را در اختیار داشته باشد تا در صورت بروز مشکل بتواند از آنها استفاده نماید. سیستم ارتباطی داخلی بین بخشهای مختلف بیمارستان باید برقرار شود. بلندگوها، خطوط تلفن داخلی (بی سیم رادیویی دوسویه) از دیگر ابزارهای ارتباطی جایگزین محسوب می‌شوند. در ضمن وسایل ارتباطی برای فراخوانی پرسنلی که در حال انجام وظیفه نیستند نیز باید مدنظر قرار گیرد. در این مورد می‌توان برنامه از پیش تعیین شده ای را اجرا نمود تا هر فرد پس از اطلاع از بروز حادثه دو یا سه نفر از همکاران نزدیک به خود را آگاه نماید.
فراهم کردن منابع جایگزین برای آب، برق و سوخت:
هر چند چنین منابعی باید به هنگام ساخت بیمارستان در نظر گرفته شده باشند ولی تجربه نشان می‌دهد که برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستان باید برای فراهم کردن این منابع جایگزین در جریان حوادث غیرمترقبه اقدامی‌جدی انجام دهد.

نقل و انتقال (Transportation):
هر بیمارستان باید فهرست کاملی از تعداد آمبولانسها،‌ واحدهای سیار و دیگر وسایل نقلیه در خدمت خود را که قادر به ارائه خدمات مؤثر هستند بصورت دوره ای تهیه نمایند چرا که این مسئله بر ظرفیت پاسخ دهی بیمارستان تأثیر مستقیم دارد. برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستان باید به طور واضح اولویت استفاده از این وسایل نقلیه، تخصیص سوخت به آنها و افراد مسئول در قبال هر یک را مشخص نماید. از وسایلی که برای جابجایی بیماران مورد استفاده قرار می‌گیرند مانند برانکارد، صندلی چرخدار، باید فهرست تهیه شود و محل نگهداری و انبار شدن آنها دقیقاً‌ معلوم گردد.
تهیه و توزیع کتابچه‌ها و دستورالعمل‌های اجرایی
نیروهای اجرایی برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی و روسای بخشهای بیمارستان باید کتابچه‌های خاصی برای هر بخش و مسائل ویژه آن در جریان پاسخ به حوادث غیرمترقبه داشته باشند. این کتابچه‌ها باید حاوی دستورالعمل‌های واضح و قابل اجرا برای تعیین افراد مسئول، سلسله مراتی فرماندهی، جانشین‌های مسئولین و ارتباط با دیگر بخشها باشند. این دستورالعمل‌ها می‌تواند بصورت کارتهای معینی در تمام اتاقهای بیمارستان تعبیه شود و چگونگی فعال نمودن زنگ خطر آتش سوزی، استفاده از وسایل اطفای حریق و شیوه تخلیه بیمارستان را به افراد نشان دهند.

آموزش پرسنل:
هیچ برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی نمی‌تواند مؤثر واقع شود مگر اینکه مشارکت کامل پرسنل را به همراه داشته باشد. آموزش مداوم پرسنل باید حاوی تمامی‌اجزای برنامه بویژه نقش و مسئولیتهای خاص افراد در موقعیت‌های اضطراری باشد. برگزاری مانورها حداقل بصورت سالیانه می‌تواند در ارزیابی و ارتقاء کیفیت برنامه به کمیته حوادث غیرمترقبه کمک کند.

مرحله اعلام خطر (Alert Phase)
این مرحله شامل هشدار (Notification) به پرسنل، آماده شدن برای فعالیتهای قریب الوقوع، توسعه ظرفیت پاسخ دهی بیمارستان، سازماندهی بخش پذیرش بیماران، اطمینان از نقل و انتقال امن آنها و فراهم آوردن اطلاعات لازم برای پاسخ مناسب می‌باشد. مهمترین فعالیتهایی که باید در این مرحله مدنظر قرار گیرند عبارتند از:

هشدار حوادث غیرمترقبه:
هشدار در مورد حوادث غیرمترقبه می‌تواند از طریق منابع متعددی مانند پلیس، آتش نشانی، بخش اورژانس، سیستم EMS و یا افراد به بیمارستان برسد. کاربر یا فرد دریافت کننده هشدار باید اطلاعات زیر را در این رابطه تقاضا نماید:
۱) نام و سازمان متبوع فرد هشدار دهنده
۲) شماره تلفن تماس فرد یا سازمان مربوطه
۳) تشریح موقعیت حادثه غیرمترقبه (طبیعت Nature)، شدت (Magnitude)، محل (Location) و زمان (time) حادثه
۴) برآوردی از تعداد بیماران (در صورت امکان تعداد بیماران تریاژ شده با برچسب‌های قرمز، زرد، سبز، تعداد سوختگی‌ها، تعداد بیماران دچار آلودگی با مواد مضر)
۵) برآورد زمانی تا شروع انتقال بیماران از محل حادثه
۶) برآورد زمانی برای رسیدن مجروحین به بیمارستان
واحد تلفن مرکزی (switchboard) باید هشدار دریافت شده را سریعاً به مهمترین فرد مسئول در بیمارستان منتقل نماید. سپس وی اقدام مقتضی را در جهت فعال شدن مرکز عملیات اضطراری انجام می‌دهد.

ارزیابی شدت حادثه غیرمترقبه (Assessment of Disaster Serverity)
یکی از اولین وظایف بالاترین مسئول فرماندهی حوادث غیرمترقبه بیمارستان پیش از فعال شدن برنامه که مرحله بعدی پاسخ بیمارستان می‌باشد تصمیم گیری سریع در مورد شدت حادثه براساس داده‌های اولیه می‌باشد. در این مرحله تصمیم گیری باید به سرعت و بر پایه اطلاعات اندک انجام گیرد. بدین ترتیب مشخص می‌شود که برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستانی باید تا چد حد فعال شود و امکانات و پرسنل تا چه میزان فراهم گردند. عواملی که می‌تواند فرد مسئول را در این تصمیم گیری یاری نماید عبارتند از :
۱) برآوردی از تعداد بیماران
۲) برآوردی از شدت جراحت و بیماری آنها
۳) وضعیت کنونی فعالیت دپارتمان اورژانس
۴) وضعیت کنونی پرسنل (تعداد و ترکیب) دپارتمان اورژانس
۵) سرشماری تعداد بیماران و پرسنل بیمارستان
۶) وضعیت کنونی پرسنل ICU و اتاق عمل
۷) نیاز بیماران حادثه دیده به خدمات تخصصی مانند آلودگی با مواد مضر، مواجه با پرتوهای رادیواکتیو
۸) شرایط ویژه بیمارستان مانند بیمارستان تخلیه شده
حوادث غیرمترقبه مختلف سطوح آمادگی و پاسخ متفاوت بیمارستان را می‌طلبند. بر پایه ارزیابی فوق سطح فعال شدن برنامه (Levels of Plan Activation) توسط مسئول فرماندهی بیمارستان تعیین می‌گردد. وی می‌تواند پس از فعال شدن مرکز عملیات اضطراری بیمارستان یا دریافت اطلاعات بیشتر و دقیق تر به اصلاح تصمیم خود مبادرت نماید. این سطوح عبارتند از :
• وضعیت هشدار: در این مرحله به علت در دست نبودن اطلاعات کافی تعیین دقیق سطح فعال شدن برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستان غیرممکن است ولی تأثیر آن بر بخش اورژانس یا دیگر بخشهای بیمارستان قابل پیش بینی است. اقدامات مقتضی در این مرحله برقراری ارتباط مداوم با مراکز خارج از بیمارستان و آمادگی بالقوه برای پاسخ بعدی است. در این وضعیت مسئول فرماندهی حادثه بیمارستان به ارزیابی و پایش مستمر موقعیت پرداخته و در صورت نیاز با واحدهای تخصصی بیمارستان مشورت می‌نماید.

• سطح ۱-پیاده شدن (Implementation) برنامه آمادگی اضطراری بخش اورژانس: در صورتیکه منابع موجود در بخش اورژانس برای برای رسیدگی به تعداد قربانیان کافی باشد و بخشهای حمایت قادر به پاسخ مناسب بدون عارضه مهمی‌باشند، بیمارستان می‌تواند برنامه آمادگی اضطراری را صرفاً در بخش اورژانس پیاده نماید.

• سطح۲-پیاده شدن مختصر (partial) برنامه آمادگی اضطراری بیمارستانی: در صورتیکه منابع موجود در بخش اورژانس بیمارستان بیمارستان برای رسیدگی به تعداد قربانیان کافی نباشد ولی منابع اضافی اندکی مورد نیاز باشد می‌توان برنامه آمادگی اضطراری بیمارستان را بطور مختصر پیاده نمود. اینکه این برنامه تا چد پیاده شود به تصمیم گیری اعضای مرکز عملیات اضطراری بیمارستان بستگی دارد.

• سطح۳-پیاده کامل (Total) برنامه آمادگی اضطراری بیمارستانی: در این وضعیت برای رسیدگی به تعداد زیاد قربانیان به تمامی‌منابع موجود در بخش اورژانس و بخش اعظمی‌از منابع حمایتی نیاز است.

عملیات واحد تلفن مرکزی بیمارستان:
واحد تلفن مرکزی بیمارستان بلافاصله پس از انتقال هشدار حوادث غیرمترقبه باید برنامه ارتباطات داخلی و خارجی بیمارستان را اجرا نماید. خطوط تلفن باید برای تماسهای اضطراری آزاد باشند و تماس‌های خارج از بیمارستان در اختیار این مرکز قرار می‌گیرد. برای ارتقاء خدمات ارتباطی توصیه می‌شود تماسهای تلفنی براساس اولویت به سه دسته زیر تقسیم شوند:
۱) تماسهایی که در ارتباط با حادثه غیرمترقبه می‌باشند.
۲) تماسهایی که از طرف مطبوعات برای دریافت اطلاعات انجام می‌شود.
۳) تماسهایی که از طرف بستگان بیماران انجام می‌گیرد.

سازماندهی فضای پذیرش بیماران: (Incoming Patient Area)
فرد مسئول تریاژ (جراح) باید فضای پذیرش بیماران را براساس طبیعت حادثه غیرمترقبه و برآورد تعداد قربانیانی که به مداوا نیاز خواهند داشت سازماندهی نماید. یک یا چند محل فیزیکی باید برای دریافت بیماران مد نظر قرار گیرد. اقداماتی مانند ترخیص انتخابی بیماران بستری، به تعویق انداختن اعال جراحی الکتیو و قطع ویزیت سرپایی بیماران باید برای توسعه ظرفیت پذیرش بیمارستان مدنظر قرار گیرد. در این بخش بیماران پس از انجام تریاژ برحسب نیاز به درمان، بستری شدن، ترخیص و یا ارجاع به واحدهای دیگر انتقال می‌یابند.

مشخص نمودن پرسنل:
تمامی‌پرسنلی که در فضای پذیرش بیماران و نیز در بخشهای کلیدی بیمارستان مشغول به فعالیت هستند باید برای سازماندهیو همچنین حفظ امنیت از یونیفرم‌ها و یا علایم متحدالشکلی استفاده کنند. اعضای کمیته حوادث غیرمترقبه بیمارستان، جراح مسئول تریاژ و پرسنل کلیدی حتماً باید از بازوبند یا آرم مشخص استفاده کنند.
تخصیص منابع به فضای پذیرش بیماران:
توزیع و سازماندهی منابع مناسب در فضای محل پذیرش بیماران برای پاسخ مؤثر این واحد لازم است. پرسنل باید در تیمهایی متشکل از یک جراح، یک پزشک داخلی، یک پرستار و دو نفر بهیار سازماندهی شوند. ترکیب این تیمها به پرسنل موجود و در دسترس بیمارستان بستگی دارد و قابل تغییر است.

آماده سازی لوازم و تجهیزات پزشکی:
لوازم پزشکی و تجهیزات پایه باید در جعبه ای با برچسب مشخص قرار گیرند تا انتقال آنها را به فضای پذیرش بیمارستان تسهیل نماید. محتویات این جعبه‌ها می‌تواند شامل تجهیزات اولیه تنفسی و کپسولهای اکسیژن، وسایل پانسمان و مایعات ضد عفونی کننده، داروهای اورژانس، وسایل اولیه جراحی، مایعات داخل وریدی، وسایل گچ گیری و آتل گذاری، فرم‌ها، برچسبهای تریاژ، کارتهای تشخیص هویت و تجهیزات اداری دیگر باشد. فضای پذیرش بیماران باید طوری طراحی شود که امکان استفاده از دستگاه عکسبرداری سیار اشعه X و وسایل جراحی و بیهوشی را فراهم نماید. در مرکز فضای پذیرش بیماران باید محلی برای قرارگیری برانکاردها و صندلیهای چرخ دار در نظر گرفته شود.

آماده سازی بخش جراحی:
در جریان مرحله هشدار حوادث غیرمترقبه اتاق عمل جراحی بیمارستان باید آمادگیهای لازم را فراهم نماید. تمامی‌اعمال جراحی غیراورژانس باید کنسل شوند و اتاق ریکاوری باید به سرعت آماده شوند. بخش جراحی باید پرسنل ذخیره خود را به نحوی سازماندهی کند که امکان فعالیت ۲۴ ساعته را داشته باشد. ریاست بخش جراحی باید از وجود تعداد کافی گانها و پوششهای اتاق عمل و وسایل استریل جراحی برای اعمال جراحی مورد نیاز اطمینان یابد.

آماده سازی بخش اورژانس:
معمولاً ریاست بخش اورژانس فرد مسئول تریاژ و سازماندهی فضای پذیرش بیماران است. پرسنل بخش اورژانس با سازماندهی در تیمهای اضطراری به انجام تریاژ و خدمات اورژانس می‌پردازند. در جریان مرحله اعلام خطر بخش اورژانس فعالیت عادی خود را متوقف نموده، اولویت درمان بیماران پذیرش شده قبلی را تعیین کرده، اتاق انتظار بخش را تخلیه می‌نماید و پرسنل بخش جعبه‌های حاوی تجهیزات و لوازم پزشکی را به فضای پذیرش بیماران منتقل می‌کنند. پس از هشدار حوادث غیرمترقبه ریاست بخش اورژانس باید تماس و هماهنگی نزدیک با دیگر بخش‌های بیمارستان بویژه مرکز عملیات اضطراری، بخش جراحی و بخش امنیت (حراست) داشته باشد.

آماده سازی دیگر بخشها و خدمات بیمارستان:
بخشهای داخلی، اطفال، زنان، مامایی و دیگر تخصصها باید فعالیتهای عادی خود را ادامه دهند مگر اینکه شدت حادثه غیرمترقبه به حدی باشد که پیاده شدن کامل برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستان و یا تخلیه کل بیمارستان توسط مرکز عملیات اضطراری اعلام گردد. در چنین وضعیتی جز حداقل پرسنلی که برای ادامه کار بخشها مورد نیاز است بقیه نیروها باید تحت فرماندهی مرکز عملیات اضطراری به اجرا شدن برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستان بپردازند.

آماده سازی سیستم پرستاری بیمارستان:
پرستاران و بهیاران نه تنها نقش مهمی‌را در رابطه مستقیم با بیماران ایفا می‌کنند بلکه به علت آشنایی بیشتر با خدمات ارائه شده، گردش کار بخشها و محل قرارگیری تجهیزات و منابع می‌توانند در پیاده شدن برنامه حوادث غیرمترقبه بسیار مؤثر باشند. پرستاران باید در زمینه اجزا و فرایندهای برنامه حوادث غیرمترقبه بیمارستان و مراقبت از بیماران آسیب دیده در جریان حوادث غیرمترقبه آموزشهای خاص دیده باشند.

آماده سازی بخشهای پاراکلینیک:
داروخانه، آزمایشگاه، بانک خون و رادیولوژی باید فعالیت عادی خود را متوقف نموده و مواد و تجهیزات لازم جهت فعالیت ۲۴ ساعته را فراهم نمایند. داروخانه باید امکان پشتیبانی دارویی و تجهیزاتی خدمات اورژانس بیمارستان را در جریان حادثه غیرمترقبه با استفاده از ذخایر بیمارستان فراهم نماید و فهرست اقلام توزیع شده را نگهداری کند. آزمایشگاه فقط باید آ‍زمایشات بسیار اورژانس را انجام دهد. نقش اصلی آ‍زمایشگاه در جریان حادثه غیرمترقبه تعیین گروه خونی و RH و آماده کردن واحدهای خون برای تزریق می‌باشد. ریاست بخش رادیولوژی باید از حضور تعداد پرسنل و تکنسین‌های کافی جهت انجام خدمات ثابت و سیار تصویربرداری و تعداد کافی فیلم و مواد ظاهر کننده اطمینان یابد.

آماده سازی بخشهای اداری:
نقشهای اصلی بخش اداری بیمارستان در جریان حوادث غیرمترقبه عبارتند از حمایت از بخشهای پاراکلینیک، اطمینان از حضور افراد در پست‌های مسئولیتی، تسهیل مسائل مالی و اقتصادی و فراهم کردن امکانات رفاهی و تغذیه‌ای. هماهنگی در زمینه مسائل مرتبط با بیمه و دیگر هزینه‌های بیماران باید توسط این واحد تسهیل شود.

آمادگی واحد امنیت (حراست) بیمارستان:
نقش واحد حراست بیمارستان در جریان حادثه غیرمترقبه نه تنها حفظ امنیت داخل و اطراف بیمارستان است بلکه مسئولیت کنترل ترافیک منتهی به بیمارستان جهت دسترسی مناسب آمبولانسهای حاوی مجروحین به فضای پذیرش بیماران نیز بر عهده این واحد است. حفاظت از تأسیسات حیاتی بیمارستان و سیستم‌های ارتباطی آن نیز بر عهده این واحد است. حفاظت از تأسیسات حیاتی بیمارستان و سیستم‌های ارتباطی آن نیز بر عهده واحد حراست می‌باشد. این واحد ارتباط نزدیکی با مرکز عملیات اضطراری و بخش اورژانس بیمارستان دارد. در صورت ناکافی بودن پرسنل این واحد باید برای انجام مسئولیت خود از پلیس درخواست کمک نماید.

آمادگی واحد ارتباط مردمی‌و ارتباط با مطبوعات:
تقاضای متعدد مردم، بستگان قربانیان و نمایندگان مطبوعات برای دریافت اطلاعات گاهاً فعالیت بیمارستان را دچار اختلال می‌کند. برای ساماندهی امر اطلاع رسانی برنامه حوادث غیرمترقبه باید دو اتاق مجزا را یکی برای مردم و بستگان قربانیان و یکی را برای نمایندگان مطبوعات در نظر بگیرید. اتاق اطلاع رسانی به مطبوعات حتماً باید از بخش درمانی بیمارستانی فاصله داشته باشد. واحد ارتباطات مردمی‌می‌تواند اطلاعات را از طریق بولتن‌های ساده ای تهیه و توزیع نماید.

آمادگی خدمات عمومی‌بیمارستان
بخشهای نگهداری (Maintenance)، لاندری،‌ استریلیزاسیون، آشپزخانه و دیگر خدمات باید خود را برای پاسخ دهی به نیازهای ایجاد شده در جریان حادثه غیرمترقبه آماده کنند. عدم ایجاد آمادگی و هماهنگی این واحدها ممکن است کارایی کلی بیمارستان را کاهش دهد. هماهنگی لازم جهت حضور پرسنل ذخیره برای ارائه مستمر این خدمات باید صورت گیرد.

 

نویسنده :

نمایشگاه cpse نمایشگاه isaf نمایشگاه cpse
چه امتیازی می دهید؟
5 / 0
[ 0 رای ]
ارسال نظر شما
انتشار یافته : ۰ در انتظار بررسی : 0
  • نظرات ارسال شده توسط شما، پس از تایید توسط مدیران سایت منتشر خواهد شد.
  • نظراتی که حاوی تهمت یا افترا باشد منتشر نخواهد شد.
  • نظراتی که به غیر از زبان فارسی یا غیر مرتبط با خبر باشد منتشر نخواهد شد.

ساملباس کار خادمچهارمین کنفرانس جامع مدیریت بحران و HSEتبليغات تبليغات تبليغات تبليغات تبليغات
test