سه شنبه ۷ بهمن ۱۳۹۹ - Tuesday 26 January 2021
کد خبر : 26747
تاریخ انتشار : سه‌شنبه 17 نوامبر 2020 - 13:56
بازدید: -

مروری بر مدل‌های علت یابی حادثه و تجزیه و تحلیل حوادث صنعتی


بر پایه آمار حوادث سازمان بین‌المللی کار (ILO) سالیانه، بیشتر از ۷۸/۲ میلیون نفر در جهان درنتیجه حوادث یا بیماری‌های ناشی از کار از بین می‌روند؛ در این میان نزدیک به ۳۷۴ میلیون نفر در سال، درنتیجه جراحات و بیماری‌های شغلی، مجبور به ترک از کار می‌گردند. هزینه انسانی این فاجعه، به‌قدری گسترده است که‏درحدود ۹۴/۳ درصد از تولید ناخالص داخلی جهانی برآورد می‌گردد. از […]

به گزارش پایگاه خبری بهداشت، ایمنی و محیط زیست "بامنا"؛

بر پایه آمار حوادث سازمان بین‌المللی کار (ILO) سالیانه، بیشتر از ۷۸/۲ میلیون نفر در جهان درنتیجه حوادث یا بیماری‌های ناشی از کار از بین می‌روند؛ در این میان نزدیک به ۳۷۴ میلیون نفر در سال، درنتیجه جراحات و بیماری‌های شغلی، مجبور به ترک از کار می‌گردند. هزینه انسانی این فاجعه، به‌قدری گسترده است که‏درحدود ۹۴/۳ درصد از تولید ناخالص داخلی جهانی برآورد می‌گردد. از طرفی بنا برآمارسازمان‏پزشکی قانونی‏ایران‏درسال ۱۳۹۴، حوادث منجر به فوت در کشور در این سال، مطابق گزارش ثبت‌شده، ۱۴۹۴ مورد منجر به فوت بوده است. از قول همین منبع طی ۱۰ سال گذشته (۱۳۸۷ تا ۱۳۹۶)، ۱۵۹۹۷ نفر در حوادث ناشی از کار جان خود را ازدست‌داده‌اند.

افزون بر حوادث صنعتی متأسفانه در کشور ایران نیز در سال‌های اخیر، شاهدحوادث‏‏حریق در پتروشیمی‌ها اماکن تجاری، حادثه خطوط ریلی و ترافیکی بوده‌ایم؛ که نتیجه آن از دست رفتن بخش عظیمی از سرمایه‌های انسانی، زیان‌های مادی‏واعتبارملی بوده است. ازاین‌رو اطلاعات درباره نحوه وقوع حوادث، بسیار باارزش بوده و یکی از این موارد مهم که‏می‌تواند به میزان اثربخشی اقدامات پیشگیری از حوادث یاری نماید؛ واکاوی ‏مناسب حوادث می‌باشد و از طرفی نیز، مدیران و کارشناسان هرگز بدون آگاهی کامل از زنجیره علل بروز حادثه، نمی‌توانند تصمیمی آگاهانه در کنترل حوادث داشته باشند. در این راستا آنچه می‌تواند به این موضوع کمک کند؛ به‌کارگیری تکنیک علت‌یابی حوادث مناسب می‌باشد؛ به‌گونه‌ای که داده‌های کارآمد و مناسبی از علل وقوع حادثه بدهد. CCPS سه هدف عمده را برای تکنیک‌های بررسی حوادث بیان می‌کند؛ اولین هدف، تنظیم و ساماندهی اطلاعات حادثه می‌باشد. دوم کمک به شرح و علت‌یابی حادثه بوده تا به اثبات فرضیه‌های کارشناسان کمک نماید و سوم، ارزیابی اقدامات اصلاحی، می‏باشد.

در دهه‌های گذشته روش‌های متعددی برای بررسی حوادث ایجادشده است که هر یک از روش‌ها دارای زمینه‌های مختلف کاربرد و دارای مزایا و کمبودهایی می‌باشد؛ به‌گونه‌ای که ترکیبی از روش‌ها می‌بایست در قالب تحقیق جامع درباره حوادث، مورداستفاده قرار گیرد. مدل‌های حادثه یک‌پایه آغازین می‌باشد؛ که هم برای تکنیک‌های مهندسی که جهت پیشگیری از حادثه به کار می‌رود و هم برای ارزیابی‌هایی ریسک‌ در سیستم‌های مربوطه؛ کاربرد دارد؛ در حقیقت چرایی وقوع حادثه و سازوکارهای فرایندهای منجر به زیان‌های غیرقابل‌پذیرش و اقدامات پیشگیری از آن ‌را مشخص می‌نمایند. هلنگل مدل حادثه را یک‌راه کار کلیشه‌ای از اینکه حادثه چگونه رخ‌داده است؛ تعریف می‌نماید. متدهای بررسی حادثه معمولاً مبنایی برای مدل‌های متفاوت علت‌یابی حادثه می‌باشد؛ که چرایی و چگونگی علت وقوع حادثه را بیان می‌کند. این اصطلاح نشان می‌دهد که هدف، شناسایی نقاط ضعف سیستم و بهبود وضعیت می‌باشد؛ و متهم کردن کسی برای آنچه اتفاق افتاده، نیست.

پژوهش‌ها دربارهٴ حوادث بابیان روابط علی از سال ۱۹۲۰ با تحقیق در خصوص حوادث تکراری جزئی شروع شد؛ و در سال ۱۹۸۰ به روش‌های پیچیده با تمرکز بر حوادث شدید و خطرات بالا در صنایع بزرگ‌تر ادامه پیدا کرد. به شکل کلی تئوری‌ها و مدل‌های تحقیق و بررسی حادثه را به چهار نسل تقسیم‌بندی می‌کنند؛ که عبارتنداز: نسل اول، به بررسی صفات شخصی و رفتارهای ناایمن می‏پردازد؛ نسل دوم، مانند مدل دومینو وقایع پی‌درپی را پاسخگوی علت حادثه می‌داند، نسل سوم، شامل مدل‌های اپیدمیولوژیک بوده، ودرنهایت ‏نسل چهارم، با رویکرد سیستمی به تحقیق و بررسی حوادث می‏پردازد. در شکلی دیگر، سه نوع تقسیم‌بندی اشاره می‌گردد (شکل ۱)؛ که اولین رده، مربوط به مدل‌های خطی ساده می‌باشد؛ که از آن به‌عنوان، مدل‌های متوالی (پی‌درپی) نیز یاد می‌شود؛ در این نوع مدل‌ها، حادثه درنتیجه علل متوالی و بر پایهٴ نظم ویژه‌ای به‌صورت زنجیره‌ای به وقوع می‌پیوندد؛ دومین دسته، مدل‌های سیستمی – خطی می‌باشد؛ که به آن مدل‌های اپیدمیولوژیک نیز می‌گویند. مثالی از این مدل‌ها مدل پنیر سوئیسی می‌باشد؛ و سومین مدل، مدل‌های سیستمی می‌باشد؛ و یک حادثه را درنتیجه رویدادهای هم ترازو هم ورودی‏ به نسبت رویدادهای پی‌درپی بیان می‌نماید.FRAM و STAMP نمونه‌ای از این مدل‌هاست.

شکل ۱: خلاصه‌ای از مدل و نسل‌های علت‌یابی حادثه Hollnagel 2010

معرفی برخی مدل‌های حادثه

مدل دومینو: این مدل توسط هربرت واکر‌هانریش که یک مهندس ایمنی پیشگام درزمینهٴ بررسی حوادث بود؛ در سال ۱۹۳۰ ایجاد نمود. شاید او نخستین کسی باشد که با دیدگاه علمی به حادثه نگاه کرده است. بر اساس این مدل پنج شاخص شامل: شرایط محیط اجتماعی فرد، نقص و خطا، اعمال ناایمن، حادثه و آسیب درتوالی یکدیگر معین می‌گردد که رفع یکی از آن‌ها مانع آسیب به فرد می‌گردد.

مدل پنیر سوئیسی: این مدل، اولین بار توسط ریزون در سال ۱۹۹۰ بار تهیه گردید؛ که مفهوم لایه‌های ایمنی در آن مطرح می‌شود و هم‌زمان حفره‌هایی نیز به‌عنوان نقص‌های لایه‌های ایمنی، در آن اشاره می‌گردد؛ به‌عنوان نمونه اشکالات پنهان(خطاهای‏سازمانی، شرایط‏محیطی‏‏و…) درصورتی‌که حفره‌ها در راستای ‏یکدیگر قرار بگیرند؛ حادثه به وقوع می‌پیوندد.

مدل‌های موانع و علت: با گسترش صنعت و فناوری این نوع مدل‌ها گسترش پیدا کرد؛ و متدهای موانع ایمنی گوناگونی برای پیشگیری از حادثه طراحی‌شده است که بیشتر علت خطرات آن، از انسان نشاءت می‌گیرد. مفهوم این نگرش مرتبط با مدل انرژی می‌باشد. این نگرش به عبارت موانع ایمنی، شامل برخی اقدامات و ابزارهای ایمنی که هدف آن جلوگیری، کنترل، یا کاهش رویدادهای ناخواسته یا احتمال مراحل ایجاد حادثه می‌باشد؛ توجه دارد که نتیجه آن دیاگرامی می‌باشد؛ که در سمت چپ آن علت‌ها و در سمت راست آن پیامدهای واقعه می‌باشد؛ و انواع مختلفی از این تکنیک وجود دارد که نوع رایج آن بوتای می‌باشد. در این نوع متدها که به دست نیلسون و تیلور، شرح داده‌شده در یک سمت درخت رویداد و در سمت دیگر درخت خطا می‌باشد. این اصل مهم مدل می‌باشد.

مدل استخوان ماهی: در این مدل که همانند استخوان ماهی می‌باشد؛ به دست فردی بنام ایشیکاوا در سال ۱۹۶۰ طراحی‌شده است. ایشیکاوا در این فرایند، مسئله (مشکل) خود را روی سر ماهی می‌نویسد؛ و اجزاء و داده‌های مسئله به شکلی در نمودار و شاخه‌ها قرار می‌گیرد که درنهایت، تمامی اطلاعات به همراه نمودار به‌صورت تصویری و به شکل اسکلت ماهی در گروه‌های مختلف علت، ترسیم می‌شود

تری پاد بتا: زمینهٴ ‌این ایده، نواقص سازمانی بوده؛ که علت عمده حادثه می‌باشد؛ و هنگامی‌که جهت علت‌یابی در حوادث موردبررسی علل حادثه قرار می‌گیرد؛ توسط تکنیک‌ها و روش‌های خطاهای انسانی دنبال می‌گردد. این روش دلایل حوادث به شکل نمایه درختی از دلایل موردبررسی و نشان داده می‌شود. ابزار بتا از دو مدل آمیخته می‌گردد که شامل‌تری پاد و HEMP می‌باشد که ترکیب آن مدل علت‌یابی حادثه‌ای می‌باشد که با مفهوم بنیادی‌تری پاد فرق دارد.

آنالیز علت ریشه‌ای:RCA نوعی آنالیز می‌باشد؛ که نواقص اصلی سیستم مدیریت ایمنی را آشکار می‌نماید؛ که در صورت اصلاح، از حوادث مشابه جلوگیری می‌نماید. این روش تجزیه‌وتحلیل علت ریشه‌ای یک فرایند سیستماتیک است؛ که از حقایق و نتایج تکنیک تحلیلی به دلایل بنیادی و مهم وقوع حادثه پی می‌برد. بخش بنیادی این تکنیک با پاسخ به سؤالات چه کسی، کی، چه زمان، چگونه و چرا انجام می‌شود. در جهت این تکنیک نرم‌افزار و دیاگرام‌هایی تحت عنوان CAUSE MAP طراحی‌شده است.

ACCIMAP: در این مدل علاوه بر عواملی که به شکل مستقیم سبب حادثه می‌گردند به نقش عوامل دیگری نظیر عوامل فردی سازمانی و میزان اختیار و … نیز می‌پردازد و معتقد است بین این عوامل روابط و برهم‌کنشی وجود دارد؛ این روش شباهت زیادی به نقشه ذهنی دارد که قالبی را برای شرح علل حادثه مشخص می‌کند.

مورت: یک روش سیستماتیک (درخت تحلیلی) را برای برنامه‌ریزی، سازمان‌دهی و انجام یک تحقیق جامع حادثه فراهم می‌کند. از طریق تجزیه‌وتحلیل مورت، محققان نقص در عوامل کنترل‌های ویژه و عوامل سیستم مدیریتی را شناسایی می‌کنند. این عوامل برای شناسایی فاکتورهای علت حادثه موردبررسی و تحلیل قرارگرفته است. اساساً، مورت، یک چک‌لیست گرافیکی است که در آن شامل سؤالات عمومی است که محققان تلاش می‌کنند تا با استفاده از داده‌های واقعی موجود کاربردی به سؤالات جواب بدهند؛ که این کار محققان را قادر می‌سازد؛ بر عوامل بالقوه کلیدی علت حادثه تمرکز کنند.

اسکات: اسکات این مدل را برای کمک به بازرسی‌های رویدادهای به وقوع پیوسته شغلی گسترش داده است. این مدل، یک ابزار برای کمک به بررسی و ارزیابی وقایع از طریق استفاده از یک نمودار SCAT است. این روش پنج بلوک دارد. این بلوک‌ها شامل خسارت، رویداد، علت غیرمستقیم، علت زمینه‌ای، علت ریشه‌ای می‌باشد.

MTO: یکی از روش‌های تجزیه‌وتحلیل حادثه است که بر پایه تمرکز بروی عوامل سازمانی انسانی و فنی به شکل مساوی می‌باشد. تجزیه‌وتحلیل MTO بر اساس سه روش انجام‌شده است:۱- تجزیه‌وتحلیل ساختاری با استفاده از دیاگرام رویداد- علل ۲- تجزیه‌وتحلیل تغییرات ایجادشده بر پایه شرح چگونگی وقایع که از حالت معمول منحرف‌شده‌اند. ۳- تجزیه‌وتحلیل موانع با شناسایی موارد فنی مهندسی و مدیریتی موانعی که در آن نقص و خطا ایجادشده است.

STAMP: لوسون در سال (۲۰۰۴)، نظریات مربوط به علل حادثه را مورد سؤال قرارداد، با مفروضات اساسی علل حادثه ومواردخیلی ساده این نوع تئوری‌ها را به چالش کشیده است؛ و مدل جدیدی را تحت عنوان STAMP پیشنهاد نمود. لوسون از نظریه راسموسن که ایمنی را به‌عنوان یک کنترل برای مشکلات در نظر می‌گیرد؛ پیروی می‌کند. درنتیجه، حوادث را ناشی از فرایندهای ناقص، شامل سازمان‌ها، فعالیت‌های مهندسی و اجزای سیستم فیزیکی می‌داند. مدل STAMP بر پایه نظریه سیستمی با تمرکز بر سه ساختار اصلی شامل محدودیت‌های ایمنی، کنترل سلسله مراتبی و ساختار فرآیندی توسعه‌یافته است. در این مدل بیشتر از رویدادها، محدودیت‌های ایمنی به‌عنوان نگرش اصلی این مدل موردتوجه قرار دارد. لوسون (۲۰۰۴) معتقد است که تا زمانی که انسان‌ها و سازمان‌ها در محدوده محدودیت‌های (بازه‌ها) ایمنی قرار گیرند، ایمنی را می‌توان حفظ کرد. این فرض، پایه اصلی مدل است. محدودیت‌های ایمنی باید در هر دو سطح طراحی و عملیات سیستم، شناسایی و تحمیل (حفظ) شود. اگر نقص در هر مرحله از محدودیت‌های ایمنی که می‌بایست حفظ شود اجرا نگردد؛ سبب وقوع حادثه می‌شود.

نتیجه گیری:

آنچه مهم است نظریه‌های متفاوت ارائه‌شده، متناقض هم نیستند، بلکه مکمل هم بوده و طی سالیان با پیدا شدن نواقص آن تکمیل گردیده است تا فهرستی ازمهم‌ترین عوامل موثرحادثه را در یک مفهوم وسیع پوشش دهد؛ اگرچه متدهای بررسی حادثه درحال‌توسعه می‌باشد اما تاکنون نتوانسته حوادث را حداقل از منظر نیمه کمی بررسی نمایند. هرچند در تکنیک FRAM تا حدودی این شرایط را حفظ کرده؛ اما بازهم نیاز به روشی کاربردی بوده؛ که علاوه بر شناسایی و طبقه‌بندی علل حادثه، وضعیت برآورد کمی را به ما ازحادثه بدهد؛ تا از یکسو در قالب گروه‌بندی‌شده و از سوی دیگر با ایجاد فضای نیمه کمی، علل حادثه را مشخص گردد.

هرچند متغیرهای پیچیده سازمانی و انسانی تشخیص و علت‌یابی را دچار مشکل می‌نماید؛ اما لازم است؛ در مطالعات آینده متدهای نیمه کمی در بررسی حادثه موردتوجه قرار گیرد تا مشخص گردد پس از حادثه شدت عوامل تأثیرگذار به چه میزان بوده و چه مقدار از شرایط ایده آل و قابل‌قبول (پذیرش) در زمان حادثه فاصله داشته است و در نهایت اولویت مناسبی برای تصمیم‌گیری و اقدامات و استراتژی‌های اصلاحی با رویکرد مهندسی در سازمان بدهد.


چه امتیازی می دهید؟
5 / 4.00
[ 2 رای ]
ارسال نظر شما
انتشار یافته : ۰ در انتظار بررسی : 0
  • نظرات ارسال شده توسط شما، پس از تایید توسط مدیران سایت منتشر خواهد شد.
  • نظراتی که حاوی تهمت یا افترا باشد منتشر نخواهد شد.
  • نظراتی که به غیر از زبان فارسی یا غیر مرتبط با خبر باشد منتشر نخواهد شد.

fireindex نمایشگاه مجازی صنایع ایمنی و اطفا تهران نمایشگاه تخصصی مجازی بهداشت،ایمنی،محیط زیست،انرژی ipas تبلیغات تبلیغات تبلیغات