پنج شنبه ۶ اردیبهشت ۱۳۹۷ - Thursday 26 April 2018
کد خبر : 20955
تاریخ انتشار : چهارشنبه ۲۵ بهمن ۱۳۹۶ - ۱۷:۳۲
بازدید: بازدید: 2211

مقاله

تجزیه‌وتحلیل، بررسی و ریشه‌یابی حوادث (RCA) به روش آنالیز Tripod Beta به همراه موردکاوی(قسمت اول)


۶۲۹
وقوع حوادث همه‌ساله باعث وارد آمدن خسارت‌های مالی، جانی، زیست‌محیطی و اعتباری فراوان به صنایع مختلف می‌شود. صرف‌نظر از علت و نوع حوادثی که به وقوع می‌پیوندند، بررسی و تجزیه‌وتحلیل حوادث یکی از مراجع مهم به‌منظور تدوین برنامه‌های ایمنی در راستای پیشگیری از وقوع حوادث مشابه در سازمان‌هاست.

به گزارش پایگاه خبری بهداشت، ایمنی و محیط زیست "بامنا"؛

 

اسماعیل خواجه۱، حبیب‌اله رئوف۲

۱- کارشناس ارشد ایمنی فرآیند شرکت نفت و گاز پارس، Esmaeel.khaje@gmail.com

۲- رئیس مدیریت بحران و پدافند غیرعامل شرکت مجتمع گاز پارس جنوبی، hraoufspgc@gmail.com.

 

چکیده:

وقوع حوادث همه‌ساله باعث وارد آمدن خسارت‌های مالی، جانی، زیست‌محیطی و اعتباری فراوان به صنایع مختلف می‌شود. صرف‌نظر از علت و نوع حوادثی که به وقوع می‌پیوندند، بررسی و تجزیه‌وتحلیل حوادث یکی از مراجع مهم به‌منظور تدوین برنامه‌های ایمنی در راستای پیشگیری از وقوع حوادث مشابه در سازمان‌هاست. ازاین رو برخورداری از یک سیستم جامع به‌منظور گزارش دهی، بررسی، تحقیق و تجزیه‌وتحلیل حوادث ضرورتی انکارناپذیر است که براساس آن مسئولیت‌ها، وظایف و اختیارات مسئولین ذی‌ربط مشخص و از تداخل وظایف و مسئولیت‌ها جلوگیری به عمل می‌آید و چون انگیزه تنها یافتن مقصر نیست در نتیجه ریشه‌یابی حوادث براساس الگوی طرح شده با دقت بیشتری انجام می‌گیرد

در مطالعه حاضر ابتدا روش مدون تجزیه‌وتحلیل حوادث معرفی شده و در ادامه کاربرد روش Tripod Beta در ریشه‌یابی حوادث به‌صورت مفصل تشریح خواهد شد و در پایان گزارش حادثه خفگی منجر به فوت در یکی از طرح‌های پارس جنوبی به‌عنوان مورد کاوی به همراه درختواره آنالیز Tripod Beta آن مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

مقدمه[۳,۱]

وقوع حوادث همه ساله باعث وارد آمدن خسارت های مالی،جانی ،زیست محیطی و اعتباری فراوان به صنایع مختلف می‌شود صرف نظر از علت و نوع حوادثی که به وقوع می‌پیوندند، بررسی و تجزیه و تحلیل حوادث یکی از مراجع مهم به منظور تدوین برنامه های ایمنی در راستای پیشگیری از وقوع حوادث مشابه در سازمان هاست. از این رو برخورداری از یک سیستم جامع به منظور گزارش دهی ،بررسی ،تحقیق و تجزیه و تحلیل حوادث ضرورتی انکار ناپذیر است. که براساس آن مسئولیت ها ، وظایف و اختیارات مسئولین ذیربط مشخص و از تداخل وظایف و مسئولیت ها جلوگیری بعمل می‌آید و چون انگیزه تنها یافتن مقصر نیست در نتیجه ریشه یابی حوادث براساس الگوی طرح شده با دقت بیشتری انجام می‌گیرد .با بررسی و تحقیق پیرامون حوادث میتوان در کنار جمع آوری و بیان حقایق و یافتن علل واقعی حوادث ،ماهیت ،نوع و وسعت و یا دامنه ضرر و زیان را تعیین نموده و با رسیدگی به این مسئله که حادثه چرا و چگونه به وقوع پیوسته و با توجه به اینکه چگونه میتوان از وقوع حوادث مشابه جلوگیری نمود در نهایت به طرحی برای پیشگیری از حوادث دست یافت .علل وقوع حوادث معمولاً پیچیده اند که با تجزیه و تحلیل جزئیات حادثه کلیه علل حادثه در ۳ دسته تقسیم بندی می‌شوند:

  1. عوامل اصلی یا ریشه‌ای (Basic Cause)
  2. عوامل غیر مستقیم (Indirect Cause)
  3. عوامل مستقیم (Direct Cause)

به طور کلی هدف از تهیه گزارش، بررسی ، تحقیق و تجزیه و تحلیل حوادث اتفاق افتاده و رویدادها به منظور کسب اطمینان از موارد ذیل است :

  • شناسایی علل اصلی و ریشه‌ای حوادث و تجزیه و تحلیل روند حوادث اتفاق افتاده و رویداد ها
  • تعیین اقدامات اصلاحی و پیشگیرانه مناسب برای حذف علل بالفعل و بالقوه بروز حوادث
  • پیشگیری از وقوع حوادث و کاهش پیامد های حوادث بر افراد جامعه، کارکنان، محیط زیست و تاسیسات

 

ممکن است حادثه ناشی از ریزش مواد خطرناک و یا انرژی های مهار نشده باشد. این انرژی و مواد خطرناک جزو عوامل مستقیم هستند. عوامل مستقیم در نتیجه اعمال و یا شرایط ناایمن یا هر دوی آنها بوجود می‌آیند که این اعمال و شرایط ناایمن را عوامل غیر مستقیم می‌نامند و به همین ترتیب عوامل غیرمستقیم نیز درنتیجه تصمیمات و سیاست های ضعیف مدیریت و یا فاکتورهای محیطی و فردی بوجود می‌آیند که به این موارد، عوامل اصلی می‌گویند.

جهت دستیابی به عوامل پایه ای هر حادثه مستلزم استفاده از یک آنالیز جهت ریشه یابی (RCA) می‌باشد که پیشتر جهت تحقق این هدف از روش هایی از جمله :FTA-ETA – Change Analysis – Barrier Analysis – Event & Casual Factoring  (E&CF)و . . . مورد استفاده قرار می‌گرفته لیکن به جهت ارائه مدلهای ارتباط بین خطای انسانی با مدل Tripod Beta‌ و همچنین سادگی و کاربردی بودن این روش نسبت به سایر روش‌ها مورد توجه بیشتری قرار گرفت.

Tripod Beta‌ تکنیکی است که در شناسایی علل ریشه ای حوادث کاربرد دارد. این تکنیک ساختار درختواره ای دارد که پیکره اصلی آن از سه واژه عامل تغییر[۱]، هدف[۲] ، واقعه[۳]  تشکیل شده است. در فاز دوم ساخت این درختواره موانع و اقدامات کنترلی ضروری[۴] که یا وجود نداشته و یا اشتباه عمل کرده اند به آن اضافه می‌شود.در فاز نهایی درخت نهایی Tripod Beta مسیرهای علت بروز حادثه (علل مستقیم یا بی واسطه، پیش شرط ها و علل ریشه ای یا پنهان) برای هر رویداد نشان داده خواهد شد.

[۱] Agent of Change

[۲] Object

[۳] Event

[۴] Barrier

۲ – روش Tripod Beta : [1]

۱-۲- معرفی روش :

Tripod Beta تکنیکی است که در شناسایی علل ریشه ای حوادث کاربرد دارد. این تکنیک ساختار درختواره ای دارد که پیکره اصلی آن از سه واژه عامل تغییر، هدف و واقعه تشکیل شده است. در فاز دوم ساخت این درختواره موانع و اقدامات کنترلی ضروری که یا وجود نداشته و یا اشتباه عمل کرده اند به آن اضافه می‌شود.

در فاز نهایی درخت نهایی Tripod Beta مسیرهای علت بروز حادثه (علل مستقیم یا بی واسطه، پیش شرط ها و علل ریشه ای یا پنهان) برای هر رویداد نشان داده خواهد شد.

۲-۲- مسیر عیب یابی Tripod Beta :

  • اشکالات سطحی(بی واسطه یا آشکار) باعث از بین رفتن موانع می‌شوند.
  • پیش شرط ها باعث ایجاد اشکالات سطحی می‌شوند.
  • اشکالات پنهان باعث بوجود آمدن پیش شرط ها می‌شوند.

۹

شکل ۱: مسیر علت یابی Tripod Beta

۳-۲-تعاریف Tripod Beta:[3,2]

واقعه[۱] : واقعه یک اتفاق است، یک تغییر وضعیت که به موجب آن یک هدف توسط عامل تغییر تهدید شده یا بطور نامطلوب تحت تأثیر قرار می‌گیرد. مثال: حریق، برق گرفتگی ، سقوط و . . .

[۱] Event

۱۰

عامل تغییر یا خطر[۱] : هر چیزی که پتانسیل ایجاد تغییر، صدمه رساندن و آسیب وارد کردن به هدف را داشته باشد. این عامل می‌تواند یک منبع انرژی ، شرایط و حالت مواد، تغییر در برنامه باشد. مثال : حرارت، الکتریسیته، مواد قابل اشتعال و . . .

۲۵

 هدف [۱] : جزیی است که توسط “عامل تغییر” تغییر پیدا کرده یا پتانسیل تغییر را داراست.

۸۵

جدول ۱: انواع اهداف مورد نظر در ریشه یابی حوادث

 [۱] Object[۱] Hazard

آسیب بالقوهگروه
آسیب یا صدمه به سلامت پرسنل یا شخص ثالثافراد
آسیب به واحد یا تجهیزات، از دست دادن مواد، قطع یا توقف عملیات، خسارت به سرمایه شخص ثالثتجهیزات/ سرمایه
خسارت یا آلودگیمحیط زیست
جار و جنجال رسانه های گروهی، توجه عمومی، اعتراض، پیگرد، محدودیت تجاری، مقرراتاعتبار

مانع معیوب[۱] : این گره زمانی نمایش داده می‌شود که عامل تغییر و هدف از طریق شکاف و نارسایی از آن عبور کنند و به هم برسند که نتیجه این ملاقات ایجاد واقعه است.

۸۹

مانع مؤثر[۱]: گره مانع مؤثر حالتی را نشان می‌دهد که دچار شکست نشده است و در کنترل بهبودی و بازگرداندن شرایط موثر بوده، همچنین از بروز صدمات و خسارات تبعی و غیر مستقیم که بدنبال واقعه حقیقی و پس از آن رخ می‌دهند جلوگیری کرده است.

[۱] Effective Barrier

۵۵

مانع مفقوده [۱]: مانعی که هرگز نبوده اما انتظار بر آن است که آنجا باشد و شناسایی کسی که می‌بایست مانع را طراحی یا اجرا می‌کرده غیر ممکن است .

۵۲

نکته : مواقعی که مانع مفقود (که قبلاً موجود بوده) برداشته شده باشد یا امکان شناسایی کسی که می‌بایست مانع را طراحی یا اجرا می‌کرده است ، موجود باشد آن مانع  به عنوان مانع شکست خورده مطرح می‌شود.

مانع نامناسب [۱] : یک مانع که توسط سازمان به عنوان اقدام کنترلی مدیریتی تشخیص و بنا نهاده می‌شود، اما نمی‌تواند از آزاد شده عامل تغییر جلوگیری کند یا بطور مؤثر از هدف محافظت کند و دچار نقص می‌شود. علامت نشان دهنده این مانع همانند مانع مفقوده است.

۹۸

 

علت بی واسطه [۱] : علت بی واسطه اقدام ، غفلت یا نقص فنی است که موجب شکست مانع شده است بنابراین به طور مستقیم به آن وصل می‌شود . علت بی واسطه سامل انجام اعمال غیر استاندارد (ناایمن) توسط افراد و شرایط غیر استاندارد، مثل تجهیزات و نقص فنی می‌شود. همیشه یک علت بی واسطه متصل به شکست وجود دارد که نشان دهنده علت شکست است.

۶۰

 

پیش شرط [۱] :  پیش شرط ها ” جو و وضعیت ” محیطی ، روانی و موقعیتی سیستم و سازمان هستند که به رشد علت هایی بی واسطه کمک می‌کنند. به عبارتی می‌توان پیش شرط را با پرسیدن این سؤال پیدا کرد ( چرا فرد یا گروهی از افراد که مسبب شکست بوده اند این باور یا برداشت را داشته اندکه عملشان ستودنی، اجتناب ناپذیر، عادی و معمولی بوده است ؟ )

۷۸

علت پنهان[۱]  : یک علت پنهان منشأ یک پیش شرط سازمانی است، با این تعریف علت پنهان یک گره پایانی خواهد بود. تعداد زیادی از علت های پنهان می‌توانند به هر پیش شرط متصل شده باشد.

۶۵

عوامل ریسک پایه ای (BRFs) یا ارجاع به عناصر سیستم مدیریتی به عنوان علت های پنهان قلمداد می‌شوند.

جدول ۲ : دسته بندی عوامل ریسک اصلی (BRFs)

 

طراحیDEsignDE
شرایط تحمیلی نامناسبError-enforcing ConditionsEC
اهداف ناسازگارIncompatible GoalsIG
مدیریت تعمیر و نگهداریMaintenance ManagementMM
سخت افزارHard WareHW
ضبط و ربطHouse KeepingHK
ارتباطاتCOmmunicationCO
سیستمهای دفاعیDeFencesDF
دستورالعملهای اجراییPRoceduresPR
آموزشTRainingTR
سازماندهیORganizationOR

 

واقعه- عامل تغییر و واقعه- هدف :  این دو گره از گره های ترکیبی هستند که برای نشان دادن واقعه استفاده می‌شوند که گاهی رویداد علاوه بر اینکه واقعه را نشان می‌دهد، بعنوان یک عامل تغییر یا هدف نیز نقش ایفا می‌کند. گره های ترکیبی افلب در ابتدای تحقیق و بازرسی حادثه بعنوان واقعه شناسایی شده اما وقتی اثرات تبعی یک واقعه مشخص شد دچار تغییر می‌شوند.

۴۵

 

روش انجام تجزیه و تحلیل حوادث براساس مدل Tripod Beta :

  1. رسم درختواره و تعیین خطر، هدف و واقعه
  2. مشخص نمودن سیستم های حفاظتی (کنترلی یا دفاعی)
  3. مشخص نمودن اشکالات مستقیم (اعمال و شرایط نا ایمن)
  4. استفاده از جداول تعیین پیش شرایط و اشکالات نهان
  5. تعیین لیست پیش شرایط و اشکالات پنهان مؤثر در بروز حادثه و وارد نمودن آنها در کادر مربوطه

ادامه دارد… .

نویسنده :

چه امتیازی می دهید؟
5 / 0
[ 0 رای ]
ارسال نظر شما
انتشار یافته : ۰ در انتظار بررسی : 1
  • نظرات ارسال شده توسط شما، پس از تایید توسط مدیران سایت منتشر خواهد شد.
  • نظراتی که حاوی تهمت یا افترا باشد منتشر نخواهد شد.
  • نظراتی که به غیر از زبان فارسی یا غیر مرتبط با خبر باشد منتشر نخواهد شد.

سام پاک پایرو نمایشگاه مجازی بیست و سومین نمایشگاه بین المللی نفت , گاز ,پالایش و پتروشیمی 
16 الی 19 اردیبهشت 1397 تبلیغات
test